MENU UTAMA

POTENSI

IP Anda : 204.236.226.210

Depan » Daftar SIM Online

Formulir pendaftaran SIM digunakan untuk mengisi pengajuan SIM online melalui website Polres Kulon Progo.

PERMOHONAN SIM
Jenis Permohonan
SIM yang Penah Dimiliki	Golongan
	No. SIM
Sebutkan Golongan SIM yang diminta
Nomor Resi (Tanda Bukti Pembayaran). Jika belum membayar ke bank, harap dikosongkan.	Kode Bank
	Nomor Resi
	Tanggal
BIODATA
Nama Depan
Nama Belakang (tidak boleh disingkat, bila memiliki gelar supaya disebutkan, untuk wanita bersuami sebutkan pula nama suami)
Jenis Kelamin
Kewarganegaraan
Negara Asal (Jika WNA)
Paspor	Nomor
	Tgl Dikeluarkan
KIMS	Nomor
	Tanggal Dikeluarkan
Tinggi Badan	cm
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Pekerjaan
Alamat Lengkap
RT/RW, Banjar, Dukuh, Desa, dll.
Kota
Kode Pos
Nomor Telepon
Nama Ayah
Nama Ibu
No. KTP
KTP Dikeluarkan di
Pendidikan
Berkacamata
Cacat Fisik Lain
Sertifikat Sekolah Mengemudi
DALAM KEADAAN DARURAT
Alamat lengkap yang dapat dihubungi
RT/RW. Banjar, Dukuh, Desa, dll.
Kode Pos
Nomor Telepon
Masukkan Kode Verifikasi

Depan | Berita | Agenda | Jajak Pendapat